14. 의식수준의 변화 빛 혼수 ㅡ 외상성 원인 1 > 의료정보 / 응급의료학

의식의 변화 또는 혼수상태는 외상으로 인한 손상이 보통 신경계에 직접적인 손상을 포함하기 때문에 발생합니다. 이것은 원발성 또는 구조적 상해는 광범위 손상 국소적인 손상 모두 두피, 두개골, 두개강 내용물 포함할 수 있습니다.

신경학적 손상에 대한 치료의 목표는 이후의 뇌혈류장애에서 기인되는 이차적인 허혈성 뇌손상을 예방하는것입니다. 뇌혈류 장애는 뇌조직의 저산소증을 가져와 뇌손상을 일으킵니다. 그런까닭에 적절한 뇌혈류는 뇌의 생존에 아주 중요합니다. 뇌혈류는 뇌의 관류압과 뇌혈관 직경 모두에 의존합니다.

뇌관류압은 평균 동맥압에서 두개 내압을 뺀 값입니다. 정상 뇌관류압은 보통 80mmHg입니다. : 정상 평균 동맥압은 90mmHg 그리고 정상 두개내압은 10mmHg 입니다

CPP = MAP - ICP

80 = 90 - 10

그런 까닭에 MAP 나 ICP의 변화는 CPP 에 직접적인 영향을 미칩니다. 환자가 저혈압 상태로 오랫동안 있거나 두개내압이 공간 점유성 병변이나 뇌부종 때문에 뇌혈류압이 감소되고 뇌혈류가 직접적으로 영향을 받습니다.

뇌혈관의 크기는 CO₂ 증가에 의해 커질수 있습니다. 이 혈관 이완은 뇌혈류를 증가 시키고 뇌의 저산소증을 감소시킬수 있는 보호작용이 될 수 있습니다. 어쨌든 두개골은 용적의 변화가 없는 두개강내 채워진 세 비압축성 내용물(뇌조직, 뇌척수액, 혈액량)은 액체로 되어있기 때문에 어느것의 용적이 증가하면 나머지 다른 두 부분이 영향을 받습니다. 한쪽의 용적이 약간 증가할때 다른 두부분의 용적이 감소하는 상반 변화가 일어나기 때문에 두개강내는 정상 압력 범위내로 유지됩니다.(Monroe-kellie 개설) 그러나 지속적으로 압력이 주어지거나 한쪽 용적의 과도한 증가는 혈관 확장으로 인한 혈류량의 증가와 같이 ICP의 영원한 증가를 초래하여 CPP가 다시 영향을 받습니다.

사정

신경학적 손상을 가진 환자의 사정과 모니터링은 조기에 ICP 의 상승을 인지하고 정상ICP를 유지하기 위한 중재를 하는 방향으로 제시됩니다.

주관적 증상
환자가 혼동 또는 혼수 상태를 나타낼때는 가능하지 않습니다. 손상의 형태와 의식의 변화가 나타난 시간에 대한 정보를 얻는 것이 중요합니다. 만약 환자가 의식이 있고 통증, 구토, 최근 사용한 약물 이나 음주와 관련된 정보를 갖고 있다면 잠재적인 약물 남용의 상황을 색출해야합니다. 안절부절 격앙, 통증, 오심은 IICP의 조기 척도입니다.

객관적 증상

• GCS Score < 15
• 두피의 개방창이나 출혈이 있을수도 있습니다.
• 귀나 코로 액체가 흘러나옵니다. - Halo test에 양성인지 알아보기 위해 흘러나오는 액체를 거즈에 뭍혀 노란색 고리로 분리되는지 확인하거나 glucose chemical strip을 이용하여 검사합니다.(만약 strip의 색깔이 당이 포함된 것으로 변하면 흘러나오는 액체는 뇌척수액이지만 가양성인 경우가 많습니다.)
• 눈주위(너구리눈) 또는 유양돌기에 멍(배틀씨 징후)이 보입니다.
• 만약 함몰성 골절이 있다면 두개골이 함몰된것을 만질수 있습니다.
• 동공반사가 비정상적 - 동공이 확장된것은 ICP를 나타냅니다.
• 비정상적인 혈압(수축기압이 상승하고 이완기압이 감소하여 그 차가 커짐) 서맥, 비정상적인 호흡양상이 IICP로 인해 나타납니다.(Cushing''''s response)
• 비정상적인 운동 기능 - 손상 받은 부위에 따라 decorticate 또는 decerebrate positioning이 나타납니다. 두살 이상의 환자에게서는 비정상인 바빈스키반사에 양성을 보입니다.(발가락을 자극할때 엄지 발가락이 윗쪽으로 움직이고 다른 발가락은 부채모양으로 퍼짐)는 것은 신경학적인 손상을 나타내는 것입니다.
• 경추의 x-ray 와 CT소견 - cross table, lateral cervical spinal x-ray는 C₁에서 C₇까지 gross bony injury를 결정합니다. 머리의 CT는 가능한 뇌부종이나 중간 점유성 병변을 나타낼 수 있습니다.

중재

부가적 간호중재는 환자의 혈역학적인 상태를 안정시키고 차후에 IICP를 예방하는 것으로 시작됩니다. 중재는 다음을 포함합니다.

1. 기도 유지 - 기도기 또는 rapid - sequence induction 사용후 기도삽관이 요구됩니다.
2. 척추 고정 - 딱딱한 경부칼라, 양쪽머리 고정장치, backborad 그리고 억제대등을 사용합니다.
3. 산소 투여 - 조직내 산소를 증가시키고 이산화탄소 수치를 감소시키기 위하여 안면마스크 리저브백이 있는 백밸브 마스크, 인공호흡기등으로 투여합니다.
4. 정맥 확보 - 적절한 조직내 압력을 유지하기 위해 수액이 주입되어야 합니다.
5. 비위관 삽입 - 소변배설량을 모니터하고 조직관류를 overall합니다.
6. 체위 - 가능하다면 정중앙에 머리가 있게 합니다. 침삼을 30도 정도 올려서 ICP를 조절하도록 돕습니다. 이 침상의 상승은 척추의 손상이 없습니다는 것이 확인된 후에 행해야 합니다.
7. 약물 투여 - 만니톨과 같은 삼투성이뇨제는 뇌부종의 감소를 위해 정맥내로 투여할 수 있습니다. 두개골 골절이 있거나 개방창이 있는 경우엔 정맥내로 항생제를 투여합니다. 파상풍면역제제는 개방창이 있고 이전에 환자가 파상풍 예방접종을 한지 5년이 지났거나 언제 예방접종을 했는지 잘 모를때 투여할 수 있습니다.
8. 환자의 입원을 준비 - 바로 수술을 하거나 병원으로 옮겨집니다. 경미한 뇌진탕인 경우엔 집으로 퇴실시킬수도 있습니다.