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환자사정과 우선순위 설정 과정은 간호과정과 병행되어 이루어집니다. 초기 사정은 실제, 혹은 잠재적으로 환자의 생명을 위협하는 문제 파악에 도움이 되고, 인명 소생을 위한 중재 방안을 세우기 위한 전반적인 접근이라고 할 수 있습니다. 또한 환자의 생명을 위협하지 않는 경우에는 해당 환자에게 가장 적절한 치료를 인지해 이의 우선순위를 정하는 단계라고 할 수 있습니다. 이 초기 사정은 일차적 및 이차적 사정의 두 단계로 구분됩니다.
일차적 사정에는 환자의 생명 유지 능력을 위협하는 실제 또는 잠재적인 문제점들을 즉각적으로 파악하기 위한 신속한 사정이 포함됩니다. 여기에는 환자의 기도(airway) 및 호흡(breathing), 순환(circulation) 상태를 파악하고 각 환자에 필요한 적절하고도 즉각적인 간호 수행이 포함됩니다.
기도
기도는 열려있으며 효과적인 상태인가? 얼굴이나 목, 기관의 손상이나 기도의 폐쇄(예를 들어 혀로 인한 막힘, 독성물질이나 이물질을 흡입하거나 삼킨 경우, 기관지의 부종, 구강내 기도를 막을 정도의 큰 병소 등)으로 인해 부분적 또는 완전한 기도 폐쇄가 발생할 수 있습니다.
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사정
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ㆍ시진
환자가 침을 흘리거나 삼키지 못할 경우에 기도 폐쇄를 의심할 수 있습니다. 갈비뼈사이나 흉골 아래의 함몰은 부분적 기도 폐쇄로 발생할 수 있으며, 흉곽호흡 운동의 부재는 완전 기도 폐쇄를 의미합니다. 이물질에 의한 부분적 기도 폐쇄는 격렬한 기침을 유발할 수 있습니다. 창백하거나 청색증을 보이는 환자의 피부는 순환산소량의 저하를 나타냅니다. 기도의 부분 폐쇄 또는 완전 폐쇄 여부에 따라 환자상태는 가벼운 동요상태로부터 혼수상태에 이르기 까지 다양하게 나타날 수 있습니다.
ㆍ청진
호기나 흡기시의 천명음은 부분적 기도 폐쇄를 나타내고, 공기흐름의 부재는 완전 기도 폐쇄를 나타냅니다.
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중재
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기도의 완전 폐쇄 상태에서는 턱을 들어올리거나 턱을 아래로 내밀도록 해 기도가 열리도록 하고, 다시 한번 기도 개방 여부를 확인합니다. 만일 이물질이 후인두에서 보인다면 겸자나 흡인기를 이용하여 제거합니다. 위의 방법이 효과적이지 않았다면 좀 더 적극적인 중재를 수행합니다. 이물질 존재 여부가 의심되는 경우에는 환자의 가슴과 배를 세게 밀어올리는 방법도 이에 포함될 수 있으며, 비강이나 구강을 통한 기도의 삽관, 윤상갑상 연골 절개술 등 외과적인 방법에 의한 기도 확보 등도 포함됩니다.
구강이나 비강을 통한 부속물을 삽입하여 기도가 확보되면 이 상태를 유지시켜야 합니다. 구강을 통한 기도 확보 장치는 무의식 환자에게 적용할 수 있으며 의식이 있는 환자에게는 비인두를 통한 기도장치를 사용하는 것이 좋습니다. 기도의 개방 상태를 유지하기 위해 튜브 삽관이 필요할 수도 있습니다. 사고나 손상으로 인해 기도 개방을 요하는 환자에게는 동시에 척추의 부동자세가 유지되어야 합니다. 여기에는 단단하고 견고한 경추 칼라의 적용, 목을 받쳐주는 기구(말아놓은 수건)의 사용이 포함됩니다. 가급적 환자를 길고 딱딱한 곳에 누이고 억제대를 사용하여 더 이상 움직이지 않도록 합니다.
비록 기도는 부분적으로 폐쇄되었지만 환자가 의식이 있고 호흡 활동도 어느 정도 가능하다면 환자를 바로 앉히고 계속 기침을 하도록 하며, 부드러운 흡인으로 쌓인 분비물을 제거합니다.
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호흡
환자가 호흡을 하고 있으며 이 호흡이 효율적인가? 비효율적인 호흡이나 환기는 급, 만성 호흡기 질병이나 질환, 사고로 인한 흉곽의 손상, 독성 연기나 가스의 흡인, 심장과 관련된 질환 또는 기능장애 등의 이유로 발생이 가능합니다.
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사정
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ㆍ시진
계속적인 호흡횟수의 저하나 증가가 있을 수 있습니다. 순환산소의 양이 부적절할 때 청색증이나 창백한 피부색을 나타낼 수 있습니다. 호흡시 힘이 들수록 갈비뼈사이나 흉골 아래 또는 횡격막의 함몰이 부속근육의 사용과 함께 나타납니다. 영아의 경우 호흡을 하기 위한 노력 때문에 고개를 까딱거리는 것같이 보여질 수도 있습니다. 반면에 아동이나 성인 환자의 경우 코를 벌름거리거나 꿀꿀거리는듯한 소리가 나기도 합니다. 비효율적인 호흡으로 인한 증상 가운데 또 다른 관찰 가능한 징후는 기관지 이탈과 목의 정맥 팽창인데 이는 긴장성 기흉이 있을 때 나타날 수 있습니다. 비정상적인 가슴근육 운동은 연가양흉(flail chest)상태일 때 나타나거나 개방성 흉곽손상으로 인한 개방성 기흉의 가능성을 암시합니다. 산소 포화도 94%이하는 인체내 불충분한 산화를 나타냅니다.
ㆍ청진
폐엽에서 호흡이 불규칙하거나 호흡소리가 나지않을 경우 흉강내 음압 소실 또는 수액이나 혈액의 축적을 의미합니다. 수포음이나 나음, 천명음, 마찰음같은 비정상적인 폐음은 폐부종, 기관지염, 폐렴, 폐색성 질환이나 늑막염같은 질환에서 흔히 들을 수 있습니다.
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중재
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만약 성인에게서 호흡수가 1분에 10회 이하이면 호흡 보조장치를 이용하여 즉각적인 환기가 시행되어져야 합니다. 또한 비강 캐뉼라나 단순 산소마스크 또는 비재호흡 안면 마스크(non-rebreathing face mask)를 이용한 산소공급을 고려해야 합니다. 동맥혈 산소 분석을 의뢰하되 동맥혈을 분석하기 위해 호흡곤란을 겪고 있는 환자에게 산소공급이 뒤로 미루어져서는 안됩니다. 환기가 증가되도록 환자를 바로 앉히고 지지해 줍니다.
만일 흉곽손상으로 인하여 호흡수나 호흡을 위한 노력이 비효율적이라면 그 원인을 가능한 빨리 규명해야 합니다. 이러한 중재에는 다음이 포함됩니다.
ㆍ바늘을 이용한 흉곽개구술 - 긴장성 기흉의 즉각적인 처치를 위해 병소가 있는 쪽 쇄골의 중심선과 2-3번째 갈비뼈사이의 공간에서 시행합니다.
ㆍ흉관 - 개방성, 폐쇄성 혹은 긴장성 기흉이 있을 경우, 흉강 내부의 압력을 재조정하기 위해 영향을 받은 부위에 삽입합니다. 혈흉시에는 축적된 혈액의 배액을 위해 삽입합니다.
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순환
환자의 맥박이 느껴지는가? 맥박이 느껴질 경우 이 맥박이 효율적인가? 순환의 부재나 부적절한 순환은 체액 감소, 심질환, 심정지 시에 발생할 수 있습니다.
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사정
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ㆍ시진
순환이 없으면 맥박이 촉진되지 않고 신경활동이 일어나지 않습니다. 비 효율적인 순환은 신경학적인 비정상, 청색증, 축축한 피부, 저혈압, 혹은 심부정맥 등으로 나타날 수 있습니다. 순환량이 부적절할 경우 경부 정맥이 편평해질 수 있습니다. 만약 순환량의 감소가 없는 상태에서 심박출량이 감소된다면(예를 들어 심장 압전, 긴장성 기흉, 심부전등) 경부 정맥은 팽창될 것입니다.
ㆍ청진
S1과 S2심음은 심정지시에 들리지 않습니다. 심장의 둔탁음과 원음은 심장압전 때에 들을 수 있습니다.
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중재
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맥박이 없으면 즉각적으로 흉부압박을 시작합니다. 만일 외상성 손상에 의한 원인일 경우 응급 개흉술이 필요할 수도 있습니다.
ㆍ바늘을 이용한 흉곽개구술 - 긴장성 기흉의 즉각적인 처치를 위해 병소가 있는 쪽 쇄골의 중심선과 2-3번째 갈비뼈사이의 공간에서 시행합니다.
ㆍ흉관 - 개방성, 폐쇄성 혹은 긴장성 기흉이 있을 경우, 흉강 내부의 압력을 재조정하기 위해 영향을 받은 부위에 삽입합니다. 혈흉시에는 축적된 혈액의 배액을 위해 삽입합니다.
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심장이 활동은 하지만 효과적이지 않다면 그 원인에 따라서 중재합니다. 체액의 보충이 필요할 수도 있습니다. 더 많은 혈액 손실을 막기 위해서 그 부위에 직접적으로 압박을 가해서 조절할 수도 있습니다. 체외 심박조율기(pacemaker)는 심장손상이나 질병으로 인해 감소된 심박출량을 늘려줄 수 있습니다. 만일 심장압전이 심박출량에 영향을 준다면 심낭천자를 시행할 수도 있습니다. PASG(pneumatic antishock garment)의 사용은 논란의 여지는 있지만 순환을 돕기 위해 사용할 수도 있습니다.
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