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이차적 또는 중점적 사정은 환자에게 나타날 수 있는 직접 생명에는 지장이 없는 문제들을 규명하기 위한 과정입니다. 이 과정에서는 환자의 상태에 대한 주관적 및 객관적인 정보를 얻을 수 있습니다. 신경학적인 기능을 확인하고, 과거력에 대한 정보를 얻으며, 환자의 건강상태에 대한 일반적인 조사가 행해지고 환자의 호소와 관련해 정상, 혹은 비정상 여부를 파악하기 위해 시진, 촉진, 청진, 타진의 기술이 사용됩니다.
신경학적 사정
환자의 지남력 사정
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- 사람 - 누구인가(지남력중 가장 늦게 소실됨)
- 장소 - 어디인가
- 시간 - 날짜, 달, 연도를 정확히 아는가
- 사건 - 어떻게 응급간호를 받게 되었는가
글라스코우 혼수 척도(GCS)
눈뜨기, 음성반응, 운동반응을 이끌어내기 위해 요구되는 자극을 기초로 하여 계산합니다. 총점은 3부터(자극에 반응이 없습니다) 15까지(신경학적 손실이 없습니다) 나타낼 수 있습니다.
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Response Finding
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Score
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Best Eye Opening
Sponteneous
To voice
To pain
None
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4
3
2
1
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Best Verbal
Oriented
Confused
Inappropriate words
Incomprehensible Words
None
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5
4
3
2
1
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Best Motor
Obeys commands
Localized to pain
Withdrows from pain
Flexion to pain
Extenion to pain
None
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6
5
4
3
2
1
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Total Score
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3~15
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동공의 대광반사와 조절기능
양쪽 동공은 불빛을 비췄을 때 수축하고 빛이 줄어들면 커진다. 양쪽동공의 크기나 반응이 다른 것은 신경학적 손상을 의미합니다.
운동능력과 손으로 잡는 힘의 정도, 발로 미는 힘의 정도를 사정합니다. 이것들은 양쪽이 동일해야 합니다.
과거력
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①
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환자가 호소하는 주 호소를 인지합니다. - 환자가 이전에도 이러한 문제를 경험했으며 그러한 불편감은 얼마나 지속되었는지 확인합니다.
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②
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만일 통증이 현재 있다면 PQSRT 방법에 기초하여 좀 더 많은 정보를 얻을 수 있습니다.
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i.
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P - 유발인자(Provokes): 통증을 증가 혹은 감소시키는 것은 무엇인가
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ii.
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Q - 양상(Quality): 통증의 유형을 묘사하라 (즉, 둔한지, 날카로운지, 산통인지, 압통인지)
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iii.
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R - 부위/전이(Region/Radiation): 통증이 어느 부위에 국한되는가, 또는 어느 다른 부위로 전이 되는가
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iv.
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S - 정도(Severity): 통증의 강도를 1에서 10까지의 척도로 표현합니다.(1은 통증이 없거나 아주 작을 때이고 10은 가장 심한 통증을 표시합니다)
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v.
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T - 시기(Timing): 통증이 주기적으로 반복되는가, 통증은 언제 유발되는가
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③
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만일 손상이 환자가 가진 문제의 원인이라면 그 손상의 기전을 사정해야 합니다.
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④
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오심, 구토, 가쁜 숨, 기침, 혹은 발한 등과 같은 동반 증상이 있는가 확인합니다.
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⑤
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가임기의 여성의 경우 이전의 임신력, 초경과 폐경의 시기, 마지막 월경시기 등을 파악합니다.
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⑥
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이전의 다양한 병력, 최근 약물 투약과 이를 제대로 따랐는지, 또한 의사의 처방없는 약물이나 불법적인 약물 복용여부 등을 반드시 확인해야 합니다.
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⑦
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X-ray film을 view box에 걸어 놓습니다.
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일반적 관찰
환자의 전반적인 건강상태, 피부색, 비정상적인 피부의 얼룩, 이상한 냄새, 걸음걸이, 자세, 환자의 기분과 정서를 사정합니다. 활력 징후를 사정하고 말초 맥박 산소포화도를 측정합니다.
머리에서 발끝까지 또는 중점적 사정
환자의 의복을 벗깁니다. 사정 과정은 불편감을 호소하는 부위에만 집중적으로 행해질 수 도 있고 신체 전체를 포함할 수 도 있습니다. 시진, 타진, 촉진, 청진 등의 기술은 정상적 혹은 비정상적 상태를 확인하기 위하여 사용됩니다. 각 신체 부위별로 사용되는 기술은 다음과 같습니다.
- 머리/얼굴/귀-코-목구멍 - 시진, 촉진
- 목 - 시진, 촉진, 청진
- 가슴 - 시진, 타진, 촉진, 청진
- 배 - 시진, 청진, 타진, 촉진
- 골반/생식기 - 시진, 촉진
- 사지 - 시진, 촉진
- 등 - 시진, 촉진, 타진
일차적 및 이차적 사정 과정에 대한 접근법
진단
초기 단계의 사정이 완료되었다면 문제를 진단하기 위해 진단적 임상검사와 방사선 검사, 심장 검사 등이 행해질 수 있습니다.
간호진단
간호진단은 전문 간호사에 의한 개개의 환자나 가족의 실제적, 잠재적 건강문제에 대한 임상적인 판단을 포함합니다. 간호진단은 환자에게서 예상되는 결과를 규명할 뿐만 아니라 전문 간호사의 책임하에 이루어지는 간호중재를 위한 기본 형식을 제시합니다.
계획/중재
명확한 간호진단에 근거해 간호 계획을 수립하고, 우선순위 설정 및 중재과정을 시행하는 것이 간호과정의 세 번째 요소입니다. 응급 환자에 대한 중재는 독립적인 간호행위를 포함하며 다른 의료제공자들과의 협조가 이루어지기도 합니다. (특정 질환/상해와 관련된 구체적 중재를 기술한 단원 참조.)
평가
의학적, 간호학적 중재를 시작한 이후에 결과를 평가하는 것은 간호과정의 필수적인 요소입니다. 긍정적인 결과가 나타났다면 적절한 사정과 진단 그리고 중재가 이루어 졌음을 의미합니다. 부정적인 결과가 나타난 경우 간호계획 변경이 고려되어져야 합니다.
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